Gynäkologisches Krebszentrum

Behandlungsangebot

In unserer gynäkologischen Onkologie am Klinikum Gütersloh bündeln wir ein Netzwerk von Spezialisten, die sich intensiv mit der komplexen Diagnostik und Therapie von gynäkologischen Tumoren befassen. Ziel ist es, unseren Patientinnen eine ganzheitliche und individuelle Versorgung anzubieten.

Unser Leistungsspektrum

    • Behandlung bösartiger gynäkologischer Erkrankungen des Unterleibes (z.B. Eierstock- oder Gebärmutterhalskrebs)
    • große Tumorchirurgie bei Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom), Eileiterkrebs (Tubenkarzinom) und Bauchfellkrebs (Peritonealkarzinom)
    • Lappenplastiken bei Schamlippenkrebs
    • Rekonstruktion der Scheide nach Scheidenrohrkrebs
    • Endoskopische Tumorchirurgie mit minimal-invasiver Technik („Schlüssellochoperation“) bei Gebärmutterkrebs
    • medikamentöse Tumortherapie
    • Wächterlymphknotenentfernung
    • Chemotherapie
    • Klinische Studien
    • Radiotherapie
    • Palliative Betreuung
    • Schmerztherapie
    • Psychoonkologische Betreuung
    • Interdisziplinäres Tumorboard (fachübergreifende Expertenkommission)
    • Dysplasiesprechstunde

     

    Weitere Beratung und Betreuung

    • Psychoonkologische Betreuung von Krebspatientinnen
    • Kunst- und Mal-Workshops
    • Komplementäre Onkologie - Naturheilkunde (Sprechstunde: Mittwochs ab 14 Uhr)
    • Physiotherapie
    • Onko-Walking im Stadtpark
    • Ernährungsberatung
    • Sozialmedizinischer Dienst
    • Selbsthilfegruppe für Krebspatientinnen
    • Kosmetikseminare mit der DKMS-Life

    In den meisten Fällen verursacht der Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) keine Beschwerden. Deswegen sind Diagnosen in den Frühstadien oft Befunde, die bei Routine- oder Vorsorgeuntersuchungen auffallen. Da die frühe Erkennung des Tumors schwierig ist, haben viele Tumore bereits Tochtergeschwüre, sogenannte Metastasen gebildet. Diese Metastasen machen sich durch folgende Anzeichen bemerkbar: 

    • Zunahme des Bauchumfangs
    • Druckbeschwerden im Unterbauch
    • Übelkeit, Appetitlosigkeit und Völlegefühl
    • Verdauungsstörungen
    • Blasenbeschwerden bei sehr großen Tumoren
    • Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum (Aszites)

    Diagnose von Eierstockkrebs

    Der behandelnde Arzt wird immer eine detaillierte Krankheitsgeschichte seiner Patientin erfragen und weitere Untersuchungen anordnen. Zur Abklärung der Diagnose erfolgt eine gynäkologische Untersuchung inklusive einer Ultraschall-Untersuchung (Sonographie) der Eierstöcke und des Bauchraumes. Durch die Untersuchung der Eierstöcke wird geprüft, ob Vergrößerungen an verschiedenen Organen sichtbar sind.

    Wichtig ist auch die Blutuntersuchung auf Tumormarker CA-125. Der Tumormarker kann einen Hinweis auf eine Erkrankung geben, ist aber noch kein Beweis. Zur genaueren Abklärung des Befundes werden weitere bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie (CT) oder eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt.

    Die wirkliche Gewissheit, dass es sich um Eierstockkrebs handelt, gibt nur eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder eine Operation mit der Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) oder des gesamten Tumors und die nachfolgende mikroskopischen Untersuchung.

    Behandlung von Eierstockkrebs

    Der erste und entscheidende Schritt ist die Operation. Ziel des Operateurs ist die Entfernung des gesamten gynäkologischen Tumors. Studien belegen eindeutig, dass Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom von einer maximalen operativen Tumorentfernung eindeutig profitieren. Aus diesem Grund empfiehlt die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) betroffenen Patientinnen, die Behandlung in einem zertifizierten Gynäkologischen Krebszentrum der DKG – wie dem im Klinikum Gütersloh – durchführen zu lassen.

    In unserem Gynäkologischen Krebszentrum der DKG werden diese Operationen unter der Leitung von spezialisierten Fachärzten für gynäkologische Onkologie durchgeführt. Ein hohes Maß an operativer Erfahrung und die optimale Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen gewährleisten unseren Patientinnen sehr gute Langzeitergebnisse bei niedriger Komplikationsrate. Um die Lebensqualität unserer Patientinnen nach Möglichkeit nicht zu beeinträchtigen, stehen unsere Bemühungen um eine tumorangepasste Organerhaltung stets im Vordergrund. Die operative Therapie besteht aus vier Schritten:

    • Entfernung der Gebärmutter (Totale Hysterektomie),
    • Entfernung der Eierstöcke (Salpingo-Oophorektomie),
    • Entfernung der Bauchschürze (Infragastrale Omentektomie),
    • und Entfernung der Lymphknoten im Bereich der Beckengefäße und Bauchschlagader (Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie).

    Die zusätzliche Entfernung von anderen Organen ist nur dann notwendig, wenn der Tumor bereits in diese Bereiche vorgedrungen ist. Dies wird während der Operation festgelegt. Dabei werden die gynäkologischen Onkologen bei Bedarf von Chirurgen und Urologen unterstützt. Nur dieses fachärztlich interdisziplinäre Vorgehen sichert eine optimale Tumorentfernung.

    Im Anschluss an die operative Tumorentfernung erfolgt eine Chemotherapie. Nur bei Patientinnen in Frühstadien und ohne jegliche Risikofaktoren wird empfehlen wir keine Chemotherapie.

    Das weitere Vorgehen wird für jede Patientin individuell in einer interdisziplinären Tumorkonferenz und in enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden niedergelassenen Frauenarzt festgelegt.

    Studienteilnahme bei Eierstockkrebs

    Als Gynäkologisches Krebszentrum ist es uns wichtig, unseren Patientinnen neue Therapien möglichst frühzeitig anzubieten. Dazu sind wir Mitglied der Arbeitsgemeinschaft gynäkologischer Onkologie (AGO) und arbeiten mit der Studiengruppe der AGO zusammen. In einem ausführlichen Gespräch werden wir Ihnen die aktuellen Studien vorstellen.

    Um die Behandlung des Eierstockkrebses auch zukünftig zu optimieren, nehmen wir an verschiedenen Studien teil:

    • AGO Ovar 11 (abgeschlossen)
    • AGO Ovar 12
    • AGO Ovar 17
    • AGO Ovar 20

    Studienübersicht des Onkologischen Zentrums und der Onkologischen Schwerpunktpraxis

    Weitere Informationen finden Sie hier: AGO - Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

    Genetische Beratung bei Eierstockkrebs

    Wenn Brustkrebs oder Eierstockkrebs in der Familie häufig vorkommen, kann dies ein erster Hinweis auf eine angeborene genetische Veranlagung sein. In einem ausführlichen Gespräch klären wir, ob Risikofaktoren für eine familiär bedingte Erkrankung angezeigt sind und ob eine genetische Testung zu empfehlen ist.

    Wir arbeiten bei diesem Angebot mit spezialisierten Kollegen für familiären Brust- und Eierstockkrebs zusammen.

    Anmeldung zur onkologischen Sprechstunde – auch zur Zweitmeinung
    Chefärztin Dr. med. W. Ruhwedel
    Tel.: 05241-83 24102 (Chefarztsekretariat)

    Jedes Jahr erkranken rund 5.500 Frauen in Deutschland an Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom). Gebärmutterhalskrebs ist ein bösartiger gynäkologischer Tumor, der sich aus der Plattenepithelhaut im Bereich des äußeren Muttermunds entwickelt. Häufig entstehen sie im Übergangsbereich von Gebärmutterschleimhaut und Plattenepithelhaut der Scheide. Als Ursache gilt eine andauernde Infektion mit humanen Papilloma Viren (HPV).

    Aufgrund der Schwere der bösartigen gynäkologischen Erkrankung empfiehlt die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) betroffenen Frauen die Behandlung in einem zertifizierten Gynäkologischen Krebszentrum der DKG – wie dem im Klinikum Gütersloh – durchführen zu lassen.

    Symptome von Gebärmutterhalskrebs

    Folgende Symptome sollten durch einen Frauenarzt abgeklärt werden und können auf einen gynäkologischen Tumor, wie dem Gebärmutterhalskrebs, hinweisen:

    • Jede Blutung nach den Wechseljahren
    • Ungewöhnlich starke Periodenblutungen oder Zwischenblutungen
    • Unklare Unterbauchschmerzen
    • Gewichtsabnahme

    Diagnose von Gebärmutterhalskrebs

    Ein erhöhtes Risiko besteht, wenn bei der Krebsvorsorgeuntersuchung im Zellabstrich eine Krebsvorstufe festgestellt wurde. In einem solchen Fall sollten weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet werden. In unserem Gynäkologischen Krebszentrum wurde hierzu eine spezialisierte Dysplasie-Sprechstunde eingerichtet, in der Frauen mit Krebsvorstufen untersucht, beraten und behandelt werden.

    Wichtige Untersuchungsschritte zum Nachweis von Gebärmutterhalskrebs sind:

    • die körperliche Untersuchung (Tastuntersuchung),
    • der Zellabstrich (Pap-Test, Zytologie),
    • der Nachweis von HP-Viren,
    • • die lupenoptische Betrachtung des Gebärmuttermunds und der Scheide (Kolposkopie),
    • die gezielte Gewebeentnahme von Gebärmuttermund und Gebärmutterhals (Biopsie) und
    • • die kegelförmige Ausschneidung des Gebärmutterhalses (Konisation).

    Entscheidend zur Sicherung der Diagnose ist die feingewebliche, mikroskopische Untersuchung von verdächtigem Gewebe (Histologie). Diese ist immer notwendig.

    Behandlung von Gebärmutterhalskrebs

    Die empfohlene Standardtherapie bei früheren Krankheitsstadien ist die Operation. Ihr Ziel ist es, das Tumorgewebe sowie die von Tumorzellen befallenen Lymphknoten vollständig zu entfernen. Auch kann durch die Operation die Ausbreitung des Tumors festgestellt werden. Wie bei den meisten Tumoren ist die operative Behandlung entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf und erfolgt in unserem Gynäkologischen Krebszentrum durch erfahrene Fachärzte für gynäkologische Onkologie. Der Umfang der Operation richtet sich nach dem Stadium der bösartigen gynäkologischen Krebserkrankung.

    Im Vor- oder Frühstadium ist die kegelförmige Ausschneidung des Gebärmutterhalses (Konisation) oder die Teilamputation des Gebärmutterhalses (Trachelektomie) bei Kinderwunsch die Therapie. Im späteren Stadium ist eine vollständige Entfernung der Gebärmutter notwendig (Hysterektomie). Je nach Tumorgröße muss diese erweitert werden und Beckenbindegewebe sowie Lymphknoten im Becken mit entfernt werden (Traditionelle Operation nach Wertheim-Meigs).

    In unserer gynäkologischen Onkologie am Klinikum Gütersloh bieten wir unseren Patientinnen die TMMR-Operation (Totale mesometriale Resektion des Uterus nach Prof. Höckel) an. Die TMMR ist eine neue, besonders nervenschonende Operationstechnik, die insbesondere im Vergleich zur herkömmlichen operativen Therapie Patientinnen eine Heilungsrate von rund 94 Prozent und damit eine rund 14 Prozent höhere Heilungsrate bietet. Die Heilungsrate ist definiert als ein Überleben ohne Rezidiv innerhalb von fünf Jahren.

    Sie wurde von Professor Höckel, dem Direktor der Universitätsfrauenklinik Leipzig, vor mehr als 10 Jahren entwickelt. Namhafte Frauenkliniken u.a. in Essen (Universität), Köln (Universität), Kassel, Dresden (Universität) und Ulm (Universität) haben dieses Verfahren inzwischen übernommen. In frühen Tumorstadien ist bei diesem Verfahren die Operation als alleinige Therapie ausreichend, so dass im Vergleich zur traditionellen Operation auf eine Strahlentherapie verzichtet wird. Ein weiterer Vorteil ist, dass Störungen im Bereich der Blasen-, Enddarm- und Vaginalfunktionen im Vergleich zur traditionellen Operationstechnik nach der Operation seltener auftreten.

    Wenn eine Operation aufgrund der Tumorausbreitung (Spätstadium) nicht möglich ist, wird eine Radiochemotherapie durchgeführt. Unter bestimmten Umständen ist diese auch nach erfolgter Operation bei Vorliegen von Risikofaktoren notwendig.

    Das weitere Vorgehen wird für jede Patientin individuell in einer interdisziplinären Tumorkonferenz und in enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden niedergelassenen Frauenarzt festgelegt.

    Anmeldung zur Sprechstunde/Operation – auch zur Zweitmeinung
    Chefärztin Dr. med. W. Ruhwedel
    Telefon: 05241-8324-102 (Chefarztsekretariat)

    Gebärmutterhalskrebs: TMMR-Studienzentrum

    Das Gynäkologische Krebszentrum im Klinikum Gütersloh wurde von der Studienzentrale an der Universitätsfrauenklinik Essen unter Leitung von Prof. Dr. Rainer Kimmig zur multizentrischen TMMR-Registerstudie als Studienzentrum zugelassen und wurde von der Universitätsfrauenklinik Leipzig für dieses innovative Operationsverfahren zur Behandlung des Gebärmutterhalskrebses als eine von wenigen Kliniken im Bundesgebiet zertifiziert. Betroffene Patientinnen erhalten eine umfassende Beratung und Betreuung vor und nach der Operation.

    Der Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) ist die häufigste Krebserkrankung des weiblichen Genitals. Häufig wird diese bösartige gynäkologische Erkrankung in einem Frühstadium diagnostiziert und hat in dieser Phase eine sehr gute Heilungschance. Mit der primären Behandlung (Operation) werden die wichtigsten Weichen für den weiteren Krankheitsverlauf gestellt. Aus diesem Grund empfiehlt die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) betroffenen Patientinnen die Behandlung in einem zertifizierten Gynäkologischen Krebszentrum der DKG – wie dem im Klinikum Gütersloh – durchführen zu lassen.

    In unserem Gynäkologischen Krebszentrum der DKG werden diese Operationen unter der Leitung von spezialisierten Fachärzten für gynäkologische Onkologie durchgeführt. Ein hohes Maß an operativer Erfahrung und die optimale Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen gewährleisten unseren Patientinnen sehr gute Langzeitergebnisse bei niedriger Komplikationsrate.

     

    Der Schamlippenkrebs (Vulvakarzinom) ist ein eher seltener gynäkologischer Tumor der äußeren Geschlechtsorgane der Frau, wobei in den letzten Jahren eine Zunahme dieser bösartigen gynäkologischen Erkrankung gerade bei jüngeren Frauen festzustellen ist. Bei jungen Frauen ist häufig eine Virusinfektion mit den humanen Papilloma-Viren (HPV) der Auslöser.

    Die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) empfiehlt betroffenen Patientinnen zur Behandlung ein zertifiziertes Gynäkologisches Krebszentrum der DKG – wie das im Klinikum Gütersloh – aufzusuchen.

    Symptome von Schamlippenkrebs

    Durch eine frühzeitige Entdeckung der Vorstufen des Schamlippenkrebses kann durch eine entsprechend eingeleitete Therapie die Entwicklung eines invasiven Karzinoms verhindert werden. In unserem Gynäkologischen Krebszentrum wurde eine spezialisierte Vulva-Sprechstunde bzw. Dysplasie-Sprechstunde eingerichtet, in denen Frauen mit Krebsvorstufen untersucht, beraten und behandelt werden.

    Folgende Symptome sind für den Schamlippenkrebs (Vulvakarzinom) charakteristisch und sollten Anlass geben, den behandelnden Frauenarzt frühzeitig aufzusuchen:

    • Langanhaltender Juckreiz
    • Veränderung der Farbe/Aussehen der Vulva
    • Blutung/Juckreiz
    • Unklare Schmerzen

    Gerade die Behandlung in frühen Stadien dieses gynäkologischen Tumors führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Heilung.

    Diagnose von Schamlippenkrebs

    Die Symptome sollten als Warnsignale verstanden werden und zu einer genauen Untersuchung der Schamlippen (Vulva) veranlassen. Während der Untersuchung wird nach auffälligen oberflächlichen Veränderungen des Genitals bzw. der Haut gesucht. Werden auffällige Strukturen gefunden, werden anschließend Gewebeproben entnommen und mikroskopisch untersucht. Hierzu bieten wir unseren Patientinnen umfangreiche diagnostische Maßnahmen in unserer Dysplasie-Sprechstunde an.

    Behandlung von Schamlippenkrebs

    Wenn sich der Verdacht bestätigt, ist die Operation die Therapie der Wahl. Die operative Therapie des Schamlippenkrebs (Vulvakarzinom) hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Anstatt einer Radikaloperation wird heute nur der unmittelbar betroffene Teil der Schamlippen (Vulva) mit einem Sicherheitssaum (inkl. Leistenlymphknoten) entfernt. In frühen Stadien sind bei diesem Vorgehen die Heilungschancen sehr hoch. Es sichert neben der Tumorentfernung auch eine möglichst optimale kosmetische Wiederherstellung. Hierzu bedarf es einer großen operativen Erfahrung.

    Die Behandlung richtet sich nach den Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG).

    Die Operation erfolgt in zwei Schritten:

    • Im ersten Schritt werden zunächst nur die Wächterlymphknoten (Sentinel-Methode) entfernt.
    • Nur bei Befall des Wächterlymphknotens oder auffälligen Lymphknoten in der Leiste erfolgt in einem zweiten Schritt eine vollständige Lymphonodektomie. Durch entsprechende therapeutische Maßnahmen können Beinschwellungen nach der Operation verhindert werden.
    • Nur bei Befall der Lymphknoten mit Metastasen erfolgt im Anschluss an die Operation eine Bestrahlung.

    In unserem Gynäkologischen Krebszentrum der DKG werden diese Operationen unter der Leitung von spezialisierten Fachärzten für gynäkologische Onkologie durchgeführt. Ein hohes Maß an operativer Erfahrung und die optimale Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen gewährleisten unseren Patientinnen sehr gute Langzeitergebnisse bei niedriger Komplikationsrate.

    Das weitere Vorgehen wird für jede Patientin individuell in einer interdisziplinären Tumorkonferenz und in enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden niedergelassenen Frauenarzt festgelegt.

    Anmeldung zur Vulva-Sprechstunde/Operation – auch Zweitmeinung
    Chefärztin Dr. med. W. Ruhwedel
    Telefon: 05241-8324-102 (Chefarztsekretariat)

    Bösartige gynäkologische Erkrankungen wie Unterleibskrebs sind nach dem Brustkrebs (Mammakarzinom) und dem Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) die häufigsten bösartigen Tumore der Frau. Je früher diese gynäkologischen Tumore erkannt werden, desto höher sind die Heilungschancen.

    Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen für Frauen ab dem 20. Lebensjahr einmal pro Jahr die Kosten für eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung. Bei Beschwerden übernehmen die Krankenkassen auch die Kosten weiterer Untersuchungen. Die Untersuchungen sind schmerzlos und wenig aufwendig.

    Die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung umfasst:

    • Gezielte Anamnese (Fragen nach Beschwerden und Veränderungen)
    • Inspektion des Muttermundes
    • Krebsabstrich und Zytologie (der sogenannte Pap Test)
    • Gynäkologische Tastuntersuchung
    • Befundmitteilung mit anschließender Beratung

    Ab dem 30. bis zum 70. Lebensjahr ist die jährliche Vorsorgeuntersuchung zusätzlich auf die Erkennung von Brustkrebs gerichtet. Die Untersuchung umfasst:

    • Gezielte Anamnese (Fragen nach Beschwerden und Veränderungen)
    • Inspektion und Abtasten der Brust und der regionalen Lymphknoten
    • Anleitung zur Selbstuntersuchung
    • Beratung über das Ergebnis

    Ab dem 50. bis zum 70. Lebensjahr ist die Vorsorgeuntersuchung zusätzlich auf die Erkennung von Brustkrebs in Form eines Mammographiescreening gerichtet. Das Screening wird alle zwei Jahre von der Krankenkasse übernommen.

     

    Tumor-Schmerztherapie

    Im Verlauf einer Tumorerkrankung treten in 40 bis 80 Prozent der Fälle starke Schmerzen auf. Zur Verbesserung der Lebensqualität vieler tumorkranker Patienten ist eine umfassende Schmerztherapie erforderlich. Die Erfahrungen in der Schmerztherapie zeigen, dass mittels oraler medikamentöser Therapie in 85 bis 90 Prozent der Fälle eine weitgehende Schmerzfreiheit erreicht werden kann. Medikamentenabhängigkeit und Sucht stellen bei Tumorpatienten kein Problem dar.

    Im Rahmen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe des onkologischen Zentrums wurden Empfehlungen zur Tumorschmerzbehandlung erstellt. Sie sollen dazu beitragen, dass unsere Tumorpatienten eine schnelle und effektive Schmerztherapie erhalten.

    • Für die Behandlung des Tumorschmerzes gibt es seit vielen Jahren eine Leitlinie
    • Grundlegend für die erfolgreiche Schmerztherapie ist eine umfassende Anamnese

    Schmerztherapie nach der Operation

    Seit 2011 bietet die Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin eine individuelle Schmerzbehandlung an. Um die Patienten nach einer Operation oder einer anderen Behandlung möglichst schnell wieder zu mobilisieren, wird im Klinikum Gütersloh die Stärke der Schmerzen gemessen und die Schmerztherapie individuell auf den Patienten abgestimmt.

    Die Messung der Schmerzen wird mit Hilfe einer Skala vorgenommen auf welcher die Schmerzstärke mehrmals täglich durch den Patienten von 0 bis 10 bewertet wird. Dabei wird zwischen Ruhe- und Belastungsschmerz unterschieden. Basierend auf den Angaben des Patienten erfolgt dann die individuelle Schmerztherapie.

    Die Medikamentengabe erfolgt über eine Schmerzpumpe, welche über einen Katheter mit dem Körper verbunden ist. Dabei gibt die Pumpe eine Basisdosis (Basalrate) und, bei Bedarf, eine zusätzliche Schmerzmittelgabe (Bolus) ab. Letztere wird durch den Patienten individuell eingefordert. Die Schmerzpumpe beugt somit dem Entstehen von Schmerzen vor oder reduziert diese auf ein erträgliches Maß.
    Unabhängig vom liegenden Schmerzkatheter erfolgt die Schmerzbehandlung mit gut verträglichen Schmerzmitteln, die bevorzugt als Tablette oder Tropfen über den Mund, aber auch als Infusion über die Vene oder als Pflaster über die Haut aufgenommen werden.

    Die Wirksamkeit der Medikamente und die Funktion der Pumpen werden mehrmals täglich durch die Pflegekräfte des Akutschmerzdienstes  und dem zuständigen Arzt der Anästhesie überprüft. Hierzu wurden Gesundheits- und Krankenpflegerinnen als Pain-Nurses (Schmerztherapieschwestern) ausgebildet.  Diese spezialisierten Fachkräfte überwachen und lenken die Schmerzbehandlung in Absprache mit dem Anästhesisten. So können mögliche Nebenwirkungen der Schmerzmittel schneller erkannt und die Dosierung bei Bedarf angepasst werden.

     

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